| （必須） |
例）山田
|
|---|
| （必須） |
例）太郎
|
|---|
| （必須） |
例）やまだ
|
|---|
| （必須） |
例）たろう
|
|---|
| （必須） |
例）2015年1月1日
|
|---|
| （必須） |
|
|---|
| （必須） |
|
|---|
| （必須） |
例）130（※単位はcmで数字のみを半角入力でご入力ください）
|
|---|
| （必須） |
例）30（※単位はkgで数字のみを半角入力でご入力ください）
|
|---|
| （必須） |
※ お子様が通学されている幼稚園名や保育園名、小学校名、中学校名をご記入ください
|
|---|
| （必須） |
|
|---|
| （必須） |
例）山田花子
|
|---|
| （必須） |
例）母
|
|---|
| （必須） |
例）123-4567（※半角入力でご入力ください）
|
|---|
| （必須） |
※ 都道府県からご記入ください（マンション名や部屋番号等もご記入ください）
|
|---|
| （必須） |
例）012-3456-7890（※半角入力でご入力ください）
|
|---|
| （必須） |
例）info@●●●.jp （※半角入力でご入力ください）
※ 迷惑メール設定で必ず @noac.jp （ドメイン）からの受信を受信可能にしてください
|
|---|
| （必須） |
※ 上記でご入力されたメールアドレスと同じメールアドレスをご入力ください
|
|---|
| （必須） |
例）080-123-4567（※半角入力でご入力ください）
|
|---|
| （必須） |
例）母
|
|---|
|
例）090-987-6543（※半角入力でご入力ください）
※ 上記の緊急連絡先①が繋がらない場合にご連絡いたします
|
|---|
|
例）父
|
|---|
| （必須） |
※ 複数のプログラムに参加される方は参加される全てのプログラムをご選択ください
|
|---|
| （必須） |
※「カナディアンスキースクール」にご参加の方は必ずご回答ください。
|
|---|
|
例）今までに1度 、1シーズンに3回 など
※ スキー経験についてで「スキー経験がある」を選択された方は、スキーに行く頻度や回数についてご記入ください
|
|---|
|
例）1人で滑ることができる 、ハの字でターンしながら滑ることができる など
※ スキー経験についてで「スキー経験がある」を選択された方は、スキーレベルについてご記入ください
※ 以前のあっく自然学校のスキーキャンプに参加し、のあっく検定の級をお持ちの方は取得した級をご記入ください
|
|---|
| （必須） |
※ 複数のプログラムに参加される方でプログラムにより集合場所が異なる場合は備考欄にご記入ください
※ 赤池駅での集合は「サバイバルキャンプ②」のみとなります
|
|---|
| （必須） |
例）山田花子（母）
※ 複数人でお見送りされる場合は代表者の方のお名前と続柄をご記入ください
|
|---|
| （必須） |
※ 複数のプログラムに参加される方でプログラムにより解散場所が異なる場合は備考欄にご記入ください
※ 赤池駅での解散は「サバイバルキャンプ②」のみとなります
|
|---|
| （必須） |
例）山田花子（母）
※ 複数人でお迎えに来る場合は代表者の方のお名前と続柄をご記入ください
|
|---|
| （必須） |
※ お子様の健康状態にあてはまるものを全てご選択ください
|
|---|
|
※ お子様の健康状態で「現在通院している」を選択された方は、病名と医師からの指示をご記入ください
|
|---|
|
※ お子様の健康状態で「心臓が悪いと医師から言われたことがある」を選択された方は、生活上の制限をご記入ください
|
|---|
|
※ お子様の健康状態で「腎臓が悪いと医師から言われたことがある」を選択された方は、生活上の制限をご記入ください
|
|---|
|
※ お子様の健康状態で「喘息発作をおこしたことがある」を選択された方は、対処法と直近の喘息発作をおこした年月日をご記入ください
|
|---|
|
※ お子様の健康状態で「ひきつけをおこしたことがある」を選択された方は、対処法と直近のひきつけをおこした年月日をご記入ください
|
|---|
|
※ お子様の健康状態で「アレルギー体質である」を選択された方は、アレルゲンと直近の症状が出た時の状況と年月日をご記入ください
|
|---|
|
※ お子様の健康状態で「アレルギー体質などの理由で食べられないものがある」を選択された方は、アレルゲンの食品名と対応の希望（完全除去や完全加熱、対応なしなど）をご記入ください
|
|---|
|
※ お子様の健康状態で「毎日服用（使用）しているお薬がある」を選択された方は、薬品名と使用方法（1日3回食後に服用や就寝前に背中に塗るなど）をご記入ください
|
|---|
|
※ お子様の健康状態で「毎日服用（使用）しないがお薬を持参する」を選択された方は、薬品名と使用方法（乗り物に乗る前や発疹が出た時など）をご記入ください
|
|---|
|
※ お子様の健康状態で「乗り物に酔う」を選択された方は、乗り物酔いする頻度をご選択ください
|
|---|
| （必須） |
例）7時30分
|
|---|
| （必須） |
例）21時30分
|
|---|
| （必須） |
例）1時間30分
|
|---|
| （必須） |
例）ピーマン 、トマト など
|
|---|
| （必須） |
例）1日1回 、朝起きた時 など
※ 時間が決まってない場合や1日に1回出ない場合は〇日に1回など頻度をご記入ください
|
|---|
| （必須） |
※ お子様の健康状態で「おねしょの癖がある」を選択された方や、夜間にトイレ指示をご希望される場合は「希望する」をご選択ください
|
|---|
|
例）就寝前
※ 夜のトイレ指示についてで「希望する」を選択された方は必ずご記入ください
※ 夜間の場合は「2時頃」など時間をご記入ください
|
|---|
| （必須） |
|
|---|
| （必須） |
|
|---|
| （必須） |
※ 同じプログラムにご兄弟やお友達が参加する場合は「いる」をご選択ください
※ 複数のプログラムに参加される方で1つのプログラムにはご兄弟やお友達が参加するが、もう1つのプログラムには参加しないなどの場合は「いる」をご選択の上、下記にある氏名の欄にプログラム名をご記入ください
|
|---|
|
例）山田次郎（プログラムにより異なる場合は「山田次郎（プログラム名）」とご記入ください）
※ 同じプログラムに参加するご兄弟やお友達についてで「いる」を選択された方はご兄弟やお友達のお名前をご記入ください
|
|---|
| （必須） |
|
|---|
| （必須） |
|
|---|
| （必須） |
※ 参加されるご本人様についてどのようなことでも構いませんのでご記入ください
|
|---|
|
※ ご心配な点、ご要望など、特にお子様の健康状態や精神的な面で担当指導員が知っていたほうが良いと思われることがございましたら、ご記入ください
|
|---|
| （必須） |
下記の内容に基づき同意し、プログラムに参加することを認めます。
1．のあっく自然学校のプログラム内容、活動について十分に理解し、参加いたします。
2．のあっく自然学校の会員は保険（入会案内書参照）に加入しており、その範囲内で保証されます
3．プログラム実施中の写真・映像はのあっく自然学校に帰属します。
|
|---|
