のあっく自然学校個人カード「ウィンターキュリオ」

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のあっく自然学校個人カード「ウィンターキュリオ」

送信完了後、自動返信メールが必ず届きます。
自動返信メールが届かない場合、システムの不具合、アドレス間違いなどが考えられます。
その場合は、info@noac.jpまでご連絡ください。
※「～@ezweb.ne.jp」および「～@au.com」のメールアドレスをご利用の方、メールが届かない方はこちらを必ずご確認ください。

ご不明な点がありましたら、下記のお電話番号またはFAX番号、メールフォームよりお気軽にお問い合わせください。
TEL:072-805-3230／FAX：06-7635-9343

※携帯・スマートフォンのアドレスをご利用の方は、お客さまが迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている場合、メールが正しく届かないことがございます。
PCメールの受信を許可、また「noac.jp」のドメインを受信できるように設定をお願いします。

お名前（姓）（必須）	例）山田
お名前（名）（必須）	例）太郎
ふりがな（姓）（必須）	例）やまだ
ふりがな（名）（必須）	例）たろう
生年月日（必須）	例）2015年1月1日
性別（必須）	男女
血液型（必須）
身長（必須）	例）130（※単位はcmで数字のみを半角入力でご入力ください）
体重（必須）	例）30（※単位はkgで数字のみを半角入力でご入力ください）
靴のサイズ（必須）	例）20（※単位はcmで数字のみを半角入力でご入力ください）
学年（必須）	1年生 2年生 3年生
保護者氏名（必須）	例）山田花子
保護者氏名の続柄（必須）	例）母
郵便番号（必須）	例）123-4567（※半角入力でご入力ください）
住所（必須）	※ 都道府県からご記入ください（マンション名や部屋番号等もご記入ください）
電話番号（必須）	例）012-3456-7890（※半角入力でご入力ください）
メールアドレス（必須）	例）info@●●●.jp （※半角入力でご入力ください） ※ 迷惑メール設定で必ず @noac.jp （ドメイン）からの受信を受信可能にしてください
メールアドレス（確認）（必須）	※ 上記でご入力されたメールアドレスと同じメールアドレスをご入力ください
緊急連絡先①(電話番号)（必須）	例）080-123-4567（※半角入力でご入力ください）
緊急連絡先①の続柄（必須）	例）母
緊急連絡先②(電話番号)	例）090-987-6543（※半角入力でご入力ください） ※ 上記の緊急連絡先①が繋がらない場合にご連絡いたします
緊急連絡先②の続柄	例）父
参加されるキャンプ（必須）	ウィンターキュリオ 12/26-28
集合解散場所（必須）	パドマ幼稚園
スキー経験について（必須）	スキー経験があるスキー経験がない
スキー経験について「ある」を選択した方①	例）今までに1度、1シーズンに3回　など ※ スキー経験についてで「スキー経験がある」を選択された方は、スキーに行く頻度や回数についてご記入ください
スキー経験について「ある」を選択した方②	例）1人で滑ることができる、ハの字でターンしながら滑ることができる　など ※ スキー経験についてで「スキー経験がある」を選択された方は、スキーレベルについてご記入ください
お子様の健康状態について（必須）	現在通院している心臓が悪いと医師から言われた事がある腎臓が悪いと医師から言われた事がある喘息発作を起こしたことがあるひきつけを起こしたことがあるアレルギー体質であるアレルギー体質などの理由で食べられないものがある毎日服用（使用）しているお薬がある毎日服用（使用）しないがお薬を持参する下痢をしやすい便秘になりやすい腹痛を起こしやすい盲腸をちらしている貧血を起こしやすい疲れやすい発熱しやすい風邪をひきやすい扁桃腺が腫れやすい頭痛を起こしやすいおねしょの癖がある寝起きが悪い鼻血が出やすい皮膚が弱い乗り物に酔う全てあてはまらない ※ お子様の健康状態にあてはまるものを全てご選択ください
「現在通院している」を選択した方	※ お子様の健康状態で「現在通院している」を選択された方は、病名と医師からの指示をご記入ください
「心臓が悪いと医師から言われた事がある」を選択した方	※ お子様の健康状態で「心臓が悪いと医師から言われたことがある」を選択された方は、生活上の制限をご記入ください
「腎臓が悪いと医師から言われた事がある」を選択した方	※ お子様の健康状態で「腎臓が悪いと医師から言われたことがある」を選択された方は、生活上の制限をご記入ください
「喘息発作を起こしたことがある」を選択した方	※ お子様の健康状態で「喘息発作をおこしたことがある」を選択された方は、対処法と直近の喘息発作をおこした年月日をご記入ください
「ひきつけを起こしたことがある」を選択した方	※ お子様の健康状態で「ひきつけをおこしたことがある」を選択された方は、対処法と直近のひきつけをおこした年月日をご記入ください
「アレルギー体質である」を選択した方	※ お子様の健康状態で「アレルギー体質である」を選択された方は、アレルゲンと直近の症状が出た時の状況と年月日をご記入ください
「アレルギー体質などの理由で食べられないものがある」を選択した方	※ お子様の健康状態で「アレルギー体質などの理由で食べられないものがある」を選択された方は、アレルゲンの食品名と対応の希望（完全除去や完全加熱、対応なしなど）をご記入ください
「毎日服用（使用）している薬がある」を選択した方	※ お子様の健康状態で「毎日服用（使用）しているお薬がある」を選択された方は、薬品名と使用方法（1日3回食後に服用や就寝前に背中に塗るなど）をご記入ください
「毎日服用（使用）しないがお薬を持参する」を選択した方	※ お子様の健康状態で「毎日服用（使用）しないがお薬を持参する」を選択された方は、薬品名と使用方法（乗り物に乗る前や発疹が出た時など）をご記入ください
「乗り物に酔う」を選択した方	いつも酔うときどき酔うたまに酔う ※ お子様の健康状態で「乗り物に酔う」を選択された方は、乗り物酔いする頻度をご選択ください
普段の起床時間（必須）	例）7時30分
普段の就寝時間（必須）	例）21時30分
食事の所要時間（必須）	例）1時間30分
嫌いな食べ物（必須）	例）ピーマン、トマト　など
1日の平均便通回数と大体の時間帯（必須）	例）1日1回、朝起きた時　など ※ 時間が決まってない場合や1日に1回出ない場合は〇日に1回など頻度をご記入ください
夜のトイレ指示について（必須）	希望する希望しない ※ お子様の健康状態で「おねしょの癖がある」を選択された方や、夜間にトイレ指示をご希望される場合は「希望する」をご選択ください
夜のトイレ指示についてで「希望する」を選択した方	例）就寝前 ※ 夜のトイレ指示についてで「希望する」を選択された方は必ずご記入ください ※ 夜間の場合は「2時頃」など時間をご記入ください
このプログラムの参加を希望された方（必須）	ご本人様の希望で参加保護者様の希望で参加
このプログラムに参加されるご本人様の期待について（必須）
このプログラムに対する保護者様の希望や期待について（必須）
参加されるご本人様の性格、興味、特技、ニックネームなどについて（必須）	※ 参加されるご本人様についてどのようなことでも構いませんのでご記入ください
備考	※ ご心配な点、ご要望など、特にお子様の健康状態や精神的な面で担当指導員が知っていたほうが良いと思われることがございましたら、ご記入ください
参加するに際しての同意（必須）	下記の内容に基づき同意し、プログラムに参加することを認めます。 1．のあっく自然学校のプログラム内容、活動について十分に理解し、参加いたします。 2．プログラム実施中の写真・映像はのあっく自然学校・パドマ幼稚園に帰属します。全て確認して同意する