年間プログラム個人カード「名古屋」

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年間プログラム個人カード「名古屋」

送信完了後、自動返信メールが必ず届きます。
自動返信メールが届かない場合、システムの不具合、アドレス間違いなどが考えられます。
その場合は、info@noac.jpまでご連絡ください。

※入力する際のWebブラウザは「Google Chrome」または「Safari」をご利用ください。
　　上記以外のブラウザで、入力しても白紙に戻るなどの現象が起きております。

※全ての項目に入力をお願いいたします。入力がない場合、送信することができない可能性がございます。ご注意ください。
例）質問について　回答なしの場合→なし　また　␣（スペース）入力を記載お願いします。
※「～@ezweb.ne.jp」および「～@au.com」またoutlookメール（Hotmail含む）のメールアドレスをご利用の方、メールが届かない方はこちらを必ずご確認ください。

ご不明な点がありましたら、下記のお電話番号またはFAX番号、メールフォームよりお気軽にお問い合わせください。
TEL:072-805-3230／FAX：050-3146-3498

※携帯・スマートフォンのアドレスをご利用の方は、お客さまが迷惑メール対策などでドメイン指定受信を設定されている場合、メールが正しく届かないことがございます。
PCメールの受信を許可、また「noac.jp」のドメインを受信できるように設定をお願いします。

※Gmailをご利用の方に自動返信メールが来ない事例が発生しております。
　PCブラウザでGmailを開き、設定から「noac.jp」のドメイン許可を行ってください。
　また、迷惑メールに受信していないかのご確認もよろしくお願いいたします。
　設定方法はこちらから
（迷惑メールに届いていない限り、スマホからドメイン許可設定は行えません。お手数ですが、別のメールアドレスを使用していただくなどのご対応よろしくお願いいたします）

お名前（姓）（必須）	例）山田
お名前（名）（必須）	例）太郎
ふりがな（姓）（必須）	例）やまだ
ふりがな（名）（必須）	例）たろう
生年月日（必須）	例）2015年1月1日
性別（必須）	男女その他
血液型（必須）
所属校（必須）	※ お子様が通学されている幼稚園名や保育園名、小学校名、中学校名をご記入ください
学年（必須）
保護者氏名（必須）	例）山田花子
保護者氏名の続柄（必須）	例）母
郵便番号（必須）	例）123-4567（※半角入力でご入力ください）
住所（必須）	※ 都道府県からご記入ください（マンション名や部屋番号等もご記入ください）
メールアドレス（必須）	例）info@●●●.jp （※半角入力でご入力ください） ※ 迷惑メール設定で必ず @noac.jp （ドメイン）からの受信を受信可能にしてください
メールアドレス（確認）（必須）	※ 上記でご入力されたメールアドレスと同じメールアドレスをご入力ください
緊急連絡先①（電話番号）（必須）	例）080-123-4567（※半角入力でご入力ください）
緊急連絡先①の続柄（必須）	例）母
緊急連絡先②（電話番号）	例）090-987-6543（※半角入力でご入力ください） ※ 上記の緊急連絡先①が繋がらない場合にご連絡いたします
緊急連絡先②の続柄	例）父
参加されるプログラム（必須）	のあのあクラブお魚俱楽部
お子様の健康状態について（必須）	現在通院している心臓が悪いと医師から言われた事がある腎臓が悪いと医師から言われた事がある喘息発作を起こしたことがあるひきつけを起こしたことがあるアレルギー体質であるアレルギー体質などの理由で食べられないものがある毎日服用（使用）しているお薬がある毎日服用（使用）しないがお薬を持参する下痢をしやすい便秘になりやすい腹痛を起こしやすい盲腸をちらしている貧血を起こしやすい疲れやすい発熱しやすい風邪をひきやすい扁桃腺が腫れやすい頭痛を起こしやすいおねしょの癖がある寝起きが悪い鼻血が出やすい皮膚が弱い乗り物に酔う全てあてはまらない ※ お子様の健康状態にあてはまるものを全てご選択ください
「現在通院している」を選択した方	※ お子様の健康状態で「現在通院している」を選択された方は、病名と医師からの指示をご記入ください
「心臓が悪いと医師から言われた事がある」を選択した方	※ お子様の健康状態で「心臓が悪いと医師から言われたことがある」を選択された方は、生活上の制限をご記入ください
「腎臓が悪いと医師から言われた事がある」を選択した方	※ お子様の健康状態で「腎臓が悪いと医師から言われたことがある」を選択された方は、生活上の制限をご記入ください
「喘息発作を起こしたことがある」を選択した方	※ お子様の健康状態で「喘息発作をおこしたことがある」を選択された方は、対処法と直近の喘息発作をおこした年月日をご記入ください
「ひきつけを起こしたことがある」を選択した方	※ お子様の健康状態で「ひきつけをおこしたことがある」を選択された方は、対処法と直近のひきつけをおこした年月日をご記入ください
「アレルギー体質である」を選択した方	※ お子様の健康状態で「アレルギー体質である」を選択された方は、アレルゲンと直近の症状が出た時の状況と年月日をご記入ください
「アレルギー体質などの理由で食べられないものがある」を選択した方	※ お子様の健康状態で「アレルギー体質などの理由で食べられないものがある」を選択された方は、アレルゲンの食品名と対応の希望（完全除去や完全加熱、対応なしなど）をご記入ください
「毎日服用（使用）している薬がある」を選択した方	※ お子様の健康状態で「毎日服用（使用）しているお薬がある」を選択された方は、薬品名と使用方法（1日3回食後に服用や就寝前に背中に塗るなど）をご記入ください
「毎日服用（使用）しないがお薬を持参する」を選択した方	※ お子様の健康状態で「毎日服用（使用）しないがお薬を持参する」を選択された方は、薬品名と使用方法（乗り物に乗る前や発疹が出た時など）をご記入ください
「乗り物に酔う」を選択した方	いつも酔うときどき酔うたまに酔う ※ お子様の健康状態で「乗り物に酔う」を選択された方は、乗り物酔いする頻度をご選択ください
普段の起床時間（必須）	例）7時30分
普段の就寝時間（必須）	例）21時30分
食事の所要時間（必須）	例）1時間30分
嫌いな食べ物（必須）	例）ピーマン、トマト　など
1日の平均便通回数と大体の時間帯（必須）	例）1日1回、朝起きた時　など ※ 時間が決まってない場合や1日に1回出ない場合は〇日に1回など頻度をご記入ください
夜のトイレ指示について（必須）	希望する希望しない ※ お子様の健康状態で「おねしょの癖がある」を選択された方や、夜間にトイレ指示をご希望される場合は「希望する」をご選択ください
夜のトイレ指示についてで「希望する」を選択した方	例）就寝前 ※ 夜のトイレ指示についてで「希望する」を選択された方は必ずご記入ください ※ 夜間の場合は「2時頃」など時間をご記入ください
のあっく自然学校のキャンプに参加する回数（必須）	はじめて 2回目 3回目以上
このプログラムの参加を希望された方（必須）	ご本人様の希望で参加保護者様の希望で参加
同じプログラムに参加するご兄弟やお友達について（必須）	いるいない ※ 同じプログラムにご兄弟やお友達が参加する場合は「いる」をご選択ください ※ 複数のプログラムに参加される方で1つのプログラムにはご兄弟やお友達が参加するが、もう1つのプログラムには参加しないなどの場合は「いる」をご選択の上、下記にある氏名の欄にプログラム名をご記入ください
同じプログラムに参加するご兄弟やお友達についてで「いる」を選択された方	例）山田次郎（プログラムにより異なる場合は「山田次郎（プログラム名）」とご記入ください） ※ 同じプログラムに参加するご兄弟やお友達についてで「いる」を選択された方はご兄弟やお友達のお名前をご記入ください
このプログラムに参加されるご本人様の期待について（必須）
このプログラムに対する保護者様の希望や期待について（必須）
参加されるご本人様の性格、興味、特技、ニックネームなどについて（必須）	※ 参加されるご本人様についてどのようなことでも構いませんのでご記入ください
備考	※ ご心配な点、ご要望など、特にお子様の健康状態や精神的な面で担当指導員が知っていたほうが良いと思われることがございましたら、ご記入ください
参加するにあたっての同意（必須）	下記の内容に基づき同意し、プログラムに参加することを認めます。 1．のあっく自然学校のプログラム内容、活動について十分に理解し、参加いたします。 2．のあっく自然学校の会員は保険（入会案内書参照）に加入しており、その範囲内で保証されます 3．プログラム実施中の写真・映像はのあっく自然学校に帰属します。全て確認して同意する